Žádost o povolení zvláštního užívání místní komunikace

Provádění stavebních prací (inženýrské sítě)

dle § 25 odst. 1 a 6 zákona č. 13/1997 Sb., o pozemních komunikacích, v účinném znění

Žadatel

Fyzicka osoba

Pravnicka osoba

Údaje o žadateli

Titul

Jméno *

Příjmení *

Datum narození *

Adresa trvalého pobytu

Ulice *

Obec *

Číslo popisné *

Číslo orientační

PSČ *

Doručovací adresa se liší od adresy trvalého pobytu / sídla

E-mail

Telefon

* E-mail a telefon jsou nepovinné údaje

Údaje o zvláštním užívání MK za účelem provádění stavebních prací

Název obce *

Místní komunikace (název ulice) *

Katastrální území *

Parcelní číslo *

Název stavby *

Účel stavby *

Způsob provádění

Rozměry

Délka *

Šířka *

Současný povrch MK

Doba zvláštního užívání

Od *

Do *

Osoba odpovědná za provádění prací

Jiná osoba než žadatel

Vliv na bezpečnost a plynulost silničního provozu

Bez vlivu

Ma vliv

Přílohy

Projektová dokumentace / situační plán

Souhlas města Čelákovice jako vlastníka komunikace

Smlouva o smlouvě budoucí o zřízení věcného břemene pro inženýrské sítě

Stanovisko Policie ČR

Kopie živnostenského oprávnění

Plná moc v případě zastupování

Stanoviska dotčených orgánů státní správy

Stanoviska správy inženýrských sítí

Doklad o zaplacení správního poplatku

Nahrát přílohy

Nahrajte projektovou dokumentaci, stanoviska a další dokumenty.

Přetáhněte soubory sem nebo

Všechny formáty • Max. velikost: 10MB

Správní poplatky

Správní poplatek je stanoven dle zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích:

Na dobu kratší než 10 dnů: 100 Kč
Na dobu kratší než 6 měsíců: 500 Kč
Na dobu 6 měsíců a déle: 1 000 Kč

Závěr

V Čelákovicích dne *